“Si la privada paga a los cirujanos de Cabueñes un 20% más, pensarán en irse a la Quirón”

Enrique González, experto en gestión sanitaria, publica "La quiebra del Sistema Nacional de Salud. Una oportunidad para un cambio urgente".

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Víctor Guillot
Víctor Guillot
Víctor Guillot es periodista y dirige el Centro de Interpretación del Cine en Asturias. Ha trabajado en La Nueva España, Asturias 24, El Pueblo de Albacete y el diario digital migijon. Colabora en la Cadena Ser. Su último libro, junto a Rubén Paniceres, se titula "Ceniza a las cenizas. David Bowie y la revolución visual de la cultura pop" (Ed. Rema y vive).

Enrique González (Avilés, 1957) ex gerente del Área Sanitaria III del Servicio de Salud del Principado de Asturias, ha sido director general de Innovación Sanitaria, dentro de la consejería encabezada por Tino Blanco y consejero de Salud en Andalucía. Tiene una visión muy amplia de los sistemas sanitarios. Se diría, al escucharle hablar, que no existen grandes dogmas, que la revolución digital ha transformado los sistemas de organización sanitarios, que afrontamos cambios que van desde la percepción que tiene el paciente y la sociedad de la sanidad pública de su sistema, pasando por la manera en la que los modelos públicos deben responder a los retos del futuro inmediato: la despoblación, las pandemias, la gestión de los recursos, la digitalización. Esta semana, González presentó “La quiebra del Sistema Nacional de Salud. Una oportunidad para un cambio urgente”, en la Casa del Pueblo de Gijón.

Tras dos años de pandemia, se observa un deterioro de las estructuras del SESPA.

Tanto como desestructurada, no. Hemos trabajado dos años en un ritmo anómalo, sin poder programar la actividad actual, lo que genera mayores demoras. Los profesionales y ciudadanos se han visto muy estresados. Se ha vivido con mucha fatiga. Lo que realmente ha puesto en evidencia la pandemia son problemas que debieron resolverse con las transferencias, finalizadas en 2002, y hay aspectos con la coordinación de estrategias que no están ordenados. Me refiero al sistema compra de materiales, al seguimiento de la información, a la aplicación de decisiones. Ha habido 17 voces más la del ministerio en estos asuntos. Todo eso ha sido muy complejo de gestionar y es lo que hay que abordar: la organización de la toma de decisiones a la hora de una crisis, un plan, una estrategia común. Tras la pandemia lo volvemos a verificar con el plan estratégico de salud mental que debería tener un mecanismo que asegurase que, desde Finisterre hasta el Cabo de Gata, en todo el país haya un desarrollo armónico y sincronizado. No puede ser que unas comunidades vayan más rápido que otras en función de las prioridades de cada comunidad. Ese tipo de cosas hay que resolverlas. Hay algunos elementos de soporte de la dirección y coordinación del sistema que hacen falta. Hace falta revisar toda la estructura de salud pública y ver en qué medida somos capaces de contar con una agencia de expertos independientes que orienten las decisiones de los gobiernos y una agencia de evaluación que, al estilo de la del Reino Unido, evalúe resultados y lo haga con transparencia, disponga de mucha información para profesionales y ciudadanos y sirva de portal de transparencia, con los datos de todos los centros. En definitiva, estructuras de coordinación más eficientes en las que los profesionales puedan comparar datos unos con otros y el ciudadano pueda saber que los resultados de un centro de salud son mejores o peores que otro. Todo esto es un estímulo para las propias organizaciones y son instrumentos que nos faltan.

Enrique González. Foto de David Aguilar Sánchez.

Cuando me refería al deterioro, quería acentuarlo en el sistema de atención primaria, que es la epidermis de todo sistema, para el que se observa que es necesaria0 más inversión y una reestructuración.

La atención primaria tiene una finalidad primordial: es el lugar al que acudimos en un primer momento y el que tiene previsto resolver la inmensa mayoría de problemas de salud. También es el lugar donde se gestiona y garantiza la biografía de salud de cada persona. En su momento, en Asturias y todo el país, no se midió bien la valoración del relevo generacional, y ahora nos encontramos en una situación en la que se están jubilando muchos profesionales al tiempo que se incorporan menos profesionales a la medicina familiar. En este momento hay dificultades serias para cubrir muchas vacantes, porque hay que cubrir muchos puntos de atención continuada para atención urgente, no programada. Durante algunos años, tres, cuatro, no más, posiblemente cinco, vamos a tener una situación de déficit. En esta tendencia decreciente, creo que estamos en el momento más duro y probablemente empezará a reducirse el diferencial entre la demanda de puestos y los que hay para satisfacer. Para eso hay que intentar priorizar y tratar de cubrir el mayor número de vacantes de una manera estable.

“en primaria hay que priorizar las consultas y reducir la eventualidad”

¿Cómo se plantea esa estrategia?

Hay que priorizar las consultas y reducir la eventualidad. Los médicos que ahora mismo son eventuales, están cubriendo los huecos y las atenciones continuadas, o sea las tardes. Si priorizas las consultas por la mañana, los pacientes tendrán su médico y éste sabrá de manera permanente el estado de salud y las necesidades del paciente, cuándo tendrá que pedir una analítica, por ejemplo. Si eso no lo tienen garantizado de forma estable ni los pacientes ni los médicos, lo que va a ocurrir es que el ciudadano se va a encontrar cada día con un médico distinto, o se acumulará en la agenda de otro y eso es un problema. Para el médico también lo es porque no puede hacer un seguimiento del paciente continuado, porque verá a demasiados pacientes y no podrá recibirlo con garantías. Pero priorizar las consultas también supone que tienes menos disponibilidad de horas para cubrir las guardias, así que hay que reordenar las guardias.

¿Está justificado que Gijón tenga 11 puntos de atención continuada abiertos?,

No está justificado y no lo podemos cubrir. A parte de que esos puntos deben evolucionar a sitios donde haya más resolución. El Sespa anunció a través de su gerente la puesta en marcha de puntos de urgencia en los que habrá un apoyo para diagnóstico con dos o tres equipos y otro con actividad a domicilio. Pero si tienes un punto de atención continuada con un sólo médico y un sólo enfermero y tienen que acudir a un domicilio a cubrir una urgencia, el punto de atención continuada se queda vacío. Por lo tanto, no es resolutivo. Hay que intentar ir a menos puntos de atención continuada, distribuirlos mejor en el territorio, dotarlos mejor, que tengan capacidad de resolución, reducir el número de horas que contratas para las tardes y distribuir esas horas en la mañana. De esa manera consigues mejorar la atención en la consulta, la ciudadanía estará más satisfecha y serás eficiente. Debemos tener en cuenta que todo lo que se resuelve en primaria no llega al hospital de manera que se alcanza una mayor eficiencia. No es fácil de hacer porque supone cambiar normas, planteamientos, hábitos de los ciudadanos que quieren un lugar cerca. Por otra parte, los centros que estarán abiertos tendrán más capacidad de respuesta, con una analítica, más dotación, más resolución.

La Quirón ha generado un debate muy interesante en el seno de la izquierda. Desvela la relación existente entre pública y privada. IU o Podemas han indicado que la instalación de un hospital detraerá a sanitarios de la pública a la privada.

Yo creo que no va a ser tan así. La posible llegada de Quirón parte de una premisa que es incuestionable. Hay un inversor que quiere hacer una puesta por un nuevo centro de su empresa y ha decidido hacerlo en Gijón. La misma iniciativa privada que la de cualquier otra empresa. Qué sucede con el debate de la sanidad privada. Ha crecido mucho el número de pólizas en los últimos 4 años y ha crecido porque la situación de presión sobre el sistema público ha derivado en un escenario relativamente nuevo: quien ha podido, se ha hecho un seguro privado. Las pólizas básicas son relativamente baratas, aunque estemos llegando a tiempos de mayor desigualdad social. Hay unas demoras superiores a las expectativas de los ciudadanos que buscan una respuesta rápida. En Asturias hemos tenido una elevada capacidad hospitalaria y por lo tanto, no hemos vivido ese interés de la sanidad privada por nuestra comunidad, pero hace tiempo que sí existe ese interés. Aquí mismo, en Gijón, no solo Quirón, también el hospital Covadonga está haciendo una remodelación muy importante y tiene una expectativa de negocio cierto.

¿Qué hace que la sanidad privada comience a ser demandada?

Hay algún elemento más, a parte de la lista de espera para que la gente se vaya a la sanidad privada. Probablemente a facilidad horaria. La sanidad pública tiene unas rigideces a la hora de gestionar unas agendas por las tardes y la sanidad privada se puede adaptar mucho mejor. La sanidad privada tiene más facilidad para hacer una apuesta por unos horarios diferentes. Eso es así porque hay una parte de la población que tiene mayores dificultades para ir por la mañana o para conciliar. Hay un tercer elemento y es que vivimos una sociedad diferente. Las generaciones que llegan ya son nativos digitales, tienen otro enfoque, otra visión y otras expectativas con los servicios sanitarios. Tienen menos adherencia a los servicios públicos. Les importa menos eso porque buscan un servicio ágil, rápido, más personalizado. En la medida en que eso lo tengan al alcance de la mano, y cada día es más asequible, eso crecerá.

Enrique González. Foto de David Aguilar Sánchez.

¿Significa eso que la sanidad pública no podrá estar a la altura de las demandas?

Eso significa que la sanidad pública va a tener que hacer un esfuerzo importante para mejorar la calidad del servicio, flexibilizando la oferta para adaptarse a las necesidades del ciudadano. Probablemente habrá que revisar modelos retributivos, porque si viene una empresa privada y le va a pagar a los cirujanos cardiovasculares de Cabueñes un 20% más, pues probablemente los cirujanos pensarán en irse al Hospital de Quirón.

Ese es el argumento que nos hace temer que la implantación de un hospital privado siempre hace tambalear los cimientos del sistema público

Pero no puedes prohibir la inversión sólo porque la sanidad pública no pueda pagar esos salarios. Se tendrá que revisar la organización, revisar la retribución, la calidad, el modo de organizar el trabajo para que el profesional se sienta más cómodo en el sistema público. Cuando el mercado se pone más complicado, el que ha vivido cómodamente en una situación de casi monopolio, tiene que pensarselo. Hay que incorporar tecnologías digitales como lo está haciendo la privada con mucha facilidad, porque le cuesta poco. A la sanidad privada le cuesta poco la inversión en digitalización porque es más facil de hacer que para el sector público. Cuando hay un competidor nuevo hay que pensar una estrategia. O bien te diferencias por los costes o por la calidad o el tipo de servicio.

“El gran mercado de la sanidad privada no está en la hospitalización, sino en la consulta y las pruebas diagnósticas”

Al menos, este argumento pone todas las cartas sobre la mesa. El consejero de Sanidad, casi de un modo ufano, ha dicho que la sanidad pública estárá garantizada y con las mayores cotas de inversión comparada con otras comunidades y usted cree que, sin inversión, ese riesgo existe.

No puedo opinar de cosas que no he visto al detalle. No creo que los gobiernos, ni tampoco el asturiano, dejen de apostar por la sanidad pública y en Asturias, la sanidad pública también tendrá las mayores capacidades inversoras y los desarrollos tecnológicos más punteros. El gran mercado de la sanidad privada no está en la hospitalización, sino en la consulta y las pruebas diagnósticas. La hospitalización tiene un coste elevado, no sólo en el coste de las horas del cirujano y el anestesista, sino en el coste de la estructura y la calidad que tiene que haber en un hospital. Eso no es tan fácil de conseguir, es una labor interdisciplinar entre anestesistas, cirujanos y enfermería cualificada. Ta tendencia inversora de la sanidad privada está orientada a la inversión en las consultas, los diagnósticos y pequeñas cirugías, aspectos que no tienen una gran envergadura en cuanto a su complejidad y tampoco tienen un elevado coste. ¡Ojo! Quirón podrá hacer cirugía compleja, eso es seguro. Ya la hace el Centro Médico también. No estamos diciendo que la sanidad privada solo haga cirugía menor. Lo que quiero decir es que la gran capacidad para atender los problemas complejos de la salud la va a tener siempre el sistema público porque exige inversiones muchísimo más elevadas. No veo en el horizonte que eso vaya a cambiar en Asturias ni en ningún otro sitio.

Antes, se refería a un incremento de las pólizas privadas que apuntan a un nuevo perfil del usuario de la sanidad y hacía énfasis en un concepto que me ha llamado mucho la atención: la adherencia a la sanidad pública ha cambiado.

La pandemia, la flexibilidad de la sanidad privada y una sociedad diferente con otra expectativa son los tres elementos que debemos tener en cuenta. Adherencia significa mayor o menor confianza o afecto a la sanidad pública. Es una cuestión de cultura política ligada a la percepción de las diferentes generaciones. Los que ya tenemos unos años, queremos tener los mejores servicios públicos en educación, salud y servicios sociales. Ese ha sido nuestro horizonte cultural vinculado a los servicios públicos: la mejor educación para nuestros hijos, los mejores servicios sanitarios y atención para nuestros mayores. Pero las generaciones que vienen por detrás..

Son más individualistas.

Y no tienen ese grado de afectación con la sanidad pública. Ya no dicen “primero voy a la pública”. Van donde se les atienda rápido, donde les resuelvan la papeleta pronto. Por lo tanto, en ellos prima la inmediatez, que se despejen sus dudas sobre su salud lo antes posible. ¿Para cualquier asunto? Pues no. Para enfermedades o asuntos más complejos, depende. Lo que es cierto es que los nuevos pacientes viven en otra inmediatez, con menos dependencia emocional de lo que es lo público. Si uno tiene un dolor o una dificultad respiratoria, dependiendo de si su centro de salud es rápido o lento, irá a él, pero si hay una clínica atractiva o tiene una cerca, no le importará acudir a ella. Una buena calidad en los servicios digitales, y una parte de las pólizas de salud lo ofrecen, videoconsultas, plataformas para la educación de la salud, programas de seguimiento hechos por los servicios médicos de esas aseguradoras, esos servicios certifican que la sanidad privada se está ganando la confianza de los pacientes.

Enrique González. Foto de David Aguilar Sánchez.

¿Y que cree que, a la larga, debilitará el modelo público?

No lo creo. Porque el modelo público sigue teniendo a los mejores profesionales y sigue gozando de la mejor tecnología. En esa línea se va a seguir avanzando. Lo que va a ocurrir es que la exigencia de la ciudadanía se va a trasladar al sector público y tendrá que incorporar tecnología digital, videoconsulta, plataformas de información de educación para la salud, todo eso aparecerá también en la sanidad pública. Y de manera simultánea, el sector público seguirá siendo el predominante porque ninguna otra opción plantea de manera gruesa otro cambio. No tengo ningún temor por una descapitalización ni a corto ni a medio plazo.

Pero eso sí ha sucedido en Madrid o está sucediendo ahora en Andalucía. Madrid es el paradigma de la privatización encubierta y la mala gestión.

Pero es un error. Madrid no es comparable con Asturias, Jaén o Ciudad Real. Madrid es una gran ciudad, una comunidad muy compleja, casi un conglomerado de ciudades anexas a la capital. Madrid tiene una red de hospitales históricos de gran tamaño que condiciona toda la atención en su ámbito. Construir centros de salud en Madrid no es nada fácil porque no abunda el suelo público, y luego hay otro fenómeno muy importante: el ritmo de vida de Madrid. La mayoría trabaja al, menos, a media hora de su casa y la planificación sanitaria en el domicilio no es muy útil. Quizá se prefiera tener el centro de salud cerca del trabajo. Nuestro planteamiento aquí es otro. Madrid tiene grandes escuelas sanitarias que tienen un modo de trabajo diferente, acuden personas de todo el país que no pueden resolver su problema en su ciudad. No es tan fácil. No tengo datos para decir ciertas cosas que se afirman de Madrid. Otra cosa es Andalucía, donde parece que hay un estancamiento de la salud pública y se ha acudido a modelos que han incrementado la actividad en centros concertados. Eso ya es otra cosa, porque Andalucía sí la podemos valorar como una comunidad similar a cualquier otra. Ha habido poco recorrido para saber si esto es así o no aunque sí parece que se han tomado decisiones que apuntan a un aumento de los conciertos.

Siguiendo con Madrid, la gestión heredada de Esperanza Aguirra con la creación de 11 hospitales de gestión privatizada, genera algo más que dudas.

El modelo tiene ventajas y riesgos. ¿De qué situación partía entonces Madrid? Hace 15 años tenía 5 grandes hospitales y había que ampliar la red y reformar la que había. En un tiempo en el que los criterios de gestión de deuda de la UE eran diferentes, se podía acudir a la financiación de nuevos hospitales a cambio de participar en la gestión. No es un mal mecanismo en cuanto que te permite tener hospitales en un corto plazo y. por lo tanto, reordenarlos. Otra cosa es que el core, esto es, el núcleo del hospital. ¿Quién lo gestiona? Una cosa es la razón última por la que se crea un hospital y otra los servicios que complementa. Médicos, enfermeros, actividad asistencial y otro los servicios de gestión, mantenimiento. Hay que acotar las cosas en eses sentido. Las preguntas deberían ser: ¿tienen los ciudadanos de Madrid acceso a todas las prestaciones contempladas en el sistema y tienen asignados un centro de referencia? ¿el centro de salud es capaz de dar respuesta a las necesidades de esa población? ¿tienes una red hospitalaria capaz de asistir a toda la demanda? ¿tienes que acudir a concierto? ¿Cuándo, en qué momento puedes asistir al concierto para mantener esa armonía?. Los debates sobre los servicios públicos tiene que centrarse en el corazón del servicio y lo que es instrumental identificarlo como tal y definir cuál es su mejor sistema de gestión.

¿Y en Asturias?

En Asturias tenemos una red hospitalaria muy poderosa, pensado en un momento en el que se estaba creciendo y las alas iban a crecer. Eso no ha ocurrido. Su estructura tiene una buena dosis de ineficiencia, porque repetimos en 8 hospitales funciones de logística, de personal, de compra. Asturias es una comunidad autónoma muy pequeña, con la suerte de tener una red hospitalaria muy grande que conserva la capacidad de poder ir adaptándola a los cambios demográficos y sociales. Esa capacidad que tiene Asturias es también un problema. Porque cuando coges el dato de gasto por habitante y lo comparas con Madrid, Asturias supera en 300 euros mas el gasto por habitante que en el resto del país. Una buena parte de ese gasto está vinculado a los hospitales. Será difícil que Asturias vaya creciendo en gasto por habitante en los próximos años. Crecerá con una fórmula matemática. Habrá menos habitantes y, por lo tanto, se incrementará el resultado. Si se mantiene una estructura, se tendrá que estudiar como se hace más eficiente. Uno de los proyectos que el Sespa ha presentado estos días, enmarcado en el horizonte de la eficiencia, es la integración de los laboratorios. Se va a conseguir que se integren y funcionen armónicamente como si fueran un único gran laboratorio. En un área como Anatomía patológica, hoy es difícilmente explicable que haya un área en cada hospital cuando lo puedes especializar en cuatro grandes servicios que mejores la especialización de los médicos. Tenemos que ir por ahí. Hoy no tiene sentido que haya 8 servicios de gestión de personal, pero sí concentrar el mayor volumen de gasto en la parte asistencial. Con las tecnologías digitales se pueden hacer muchas cosas, liberando recursos para dedicarlos a una mayor eficiencia y reforzando su estructura.

Enriquie González, foto de David Aguilar Sánchez.

Antes de que irrumpiera la pandemia, se inició una revisión de orden conceptual del HUCA. Se discutía la inversión en un momento en el que el gran hospital se cuestionaba y se reforzaba la idea de que en horizonte lo que habría sería un modelo de hospitales de menor tamaño especializados. Por otra parte, aún muchos ciudadanos desconcen que el HUCA lo pagaron el resto de los españoles durante la negociación de las transferencias sanitarias. .

Es así, los asturianos solo pagaron el Hospital General, ese fue el mayor volumen de inversión asturiana tenía. Los hospitales tiene que empezar a trabajar en red porque el conocimiento es cada vez más cualificado. Que los pacientes fluyan donde mejor los puedan atender. Eso lo tiene que comprender la población. No podemos mantener ocho grandes estructuras enormes. El funcionamento de la red hospitalaria se planteó con el consejero Tino Blanco. Se quería ya entonces que un hospital trabajasee en red, en un horizonte en el que el conocimiento es cada vez más sofisticado. Eso en hospitales pequeños no se puede hacer. No podemos condenar a los especialistas a lugares donde su potencial es menor. Por eso la idea de trabajar en red con grandes hospitales se impone de la misma manera que se contempla que la movilidad de los especialistas no sea un problema en un modelo ordenado, programado, perfectamente asistido en cada pequeño hospital. Hacia eso tenemos que ir si queremos ser eficientes.

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