Las causas de las causas de futuras pandemias: un reto para nuestras sociedades y para una nueva salud pública

Los buenos clínicos entienden que las actuaciones han de ser sobre las sociedades y las condiciones de vida de las personas: la contaminación, el estrés social motivado por las desigualdades o las condiciones laborales, la soledad o la dificultad de acceder a alimentación saludable

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Rafa Cofiño
Rafa Cofiño
Es médico de familia, especializado en salud comunitaria y ex director general de Salud Pública del Principado de Asturias.

La medicina es una ciencia social, y la política no es más que la medicina a gran escala” 
Rudolf Virchow

Los análisis en salud pública siempre son complejos. Y las soluciones también. Siempre me ha gustado repetir la frase que un compañero me dijo hace unos años sobre los salubristas: “siempre estáis sufriendo mucho, cuando algo parece que va bien, de repente surge algo torciéndose en alguna otra parte”.

Ana Diez-Roux, referente de la epidemiología social mundial, publica en el año 2003 un mapa de esta complejidad para las enfermedades cardiovasculares. Apunta que los problemas cardiovasculares no tienen solamente que ver con conductas individuales, sino que los lugares físicos y las sociedades dónde vivimos, cómo vivimos, y aspectos relacionados con las condiciones sociales o ambientales influyen también en nuestras arterias coronarias. Esta hipótesis ya está totalmente aceptada en el momento actual y todos los buenos clínicos a nivel mundial entienden que las actuaciones han de ser no solamente sobre las personas individuales sino desde todas las políticas y sectores mejorando las sociedades y las condiciones de vida de esas personas-. ¿Qué quiere decir esto en la práctica?: la contaminación, el estrés social motivado por las desigualdades sociales, las condiciones laborales, las condiciones de las viviendas, la soledad o la dificultad de acceder a alimentación saludable tiene tanto o más impacto en el desarrollo de enfermedades que factores de estilos de vida individual.

Este gran mapa, esta gran fotografía, es igual de compleja para las enfermedades infecciosas: para esta pandemia actual por COVID-19 y para las pandemias que vendrán en el futuro. Hace unos meses, en dos conferencias que ofrecí en el Congreso Internacional de Medicina de Familia en Quito, se trataba de responder a esa pregunta: ¿Cuál es el análisis de riesgo para futuras enfermedades infecciosas y cuáles deberían ser nuestras estrategias de contención? Y las respuestas, suponen ya, no son sencillas. En el siguiente esquema puede observarse de forma resumida el análisis de algunas causas de las causas, más allá de aspectos biológicos individuales:

Esa gran foto resalta diferentes elementos profundamente conectados entre sí: estructuras de desigualdad social generadas por un sistema neoliberal y patriarcal; un sistema patriarcal, por ejemplo, que ha relegado a un segundo término -y en muchos casos invisibilizado o precarizado- un modelo de cuidados tan necesario ante la evolución demográfica de nuestra población; un modelo productivo intensivo y depredador con impactos en la sostenibilidad del planeta; la repercusión en el cambio climático; conflictos internacionales; alta movilidad en poblaciones hacia grandes núcleos urbanos por cuestiones políticas, económicas, comercio o turismo y cambios en la vivienda, ocio y relaciones sociales.

Es necesario entender las pandemias en un sentido mucho más ancho: la interacción de un microrganismo con especies animales en un contexto social, cultural y económico determinado. No basta con hablar de virus y variantes, es necesario pensar en contextos. Esa interacción entre virus, animales, humanos y contextos determina la movilidad de especies y enfermedades en la geografía del planeta. Y la pandemia por COVID-19 ha sido un ejemplo de ello: un virus saltando, desde una esquina del mundo a otra, de una especie animal a la especie humana y en un contexto determinado que ha favorecido su transmisión, con mayor riesgo en ciertos espacios y con mayor afectación a colectivos más vulnerables. (Virchow también decía en 1856 que no hay, ni debería haber, una división entre la medicina humana y la medicina animal).

En otro artículo publicado en Nature en abril de este año, Carlson y colaboradores señalaban cómo el impacto climático y los agrupamientos de población en zonas urbanas pueden marcar un riesgo significativo para el salto de especies víricas, actualmente silentes, desde animales a la especie humana y con riesgo de aparición de nuevas enfermedades infecciosas: un riesgo que se centrará en zonas de sudeste asiático y África y con los murciélagos como principales reservorios de virus. Señalaban también el punto de no retorno del cambio climático. El propio secretario nacional de Naciones Unidas confirmaba esto hace unos días con esa expresión tuitera entre una canción de AC/DC y una consigna de los CDC: “highway to climate Health”.

Ahora bien, como señala el esquema presentado antes, el reto no solamente es para pandemias de enfermedades infecciosas. El informe de la Comisión de Oncología del Lancet publicado el 16 de noviembre, anotaba el riesgo de la pandemia por cáncer. No olvidemos que las enfermedades con mayor impacto en años de vida perdidos a nivel mundial siguen siendo las enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer) y que la emergencia de otros problemas pandémicos como el sufrimiento mental era algo esperable y del que muchas personas venían avisando hace años. Un problema no debe hacernos descuidar otros.

¿Qué hacer? La complejidad del mapa nos indica la necesidad de diferentes actuaciones en muchos sectores. Es necesario no perder nunca la visión de esa gran foto. La salud pública puede ayudar y posiblemente debe liderar el análisis de los riesgos y la toma de ciertas decisiones, pero las actuaciones han de hacerse de forma integral desde todas las Políticas y no solamente en las políticas sanitarias. Gobernanza y buen gobierno han sido palabras claves estos dos años: arquitecturas colaborativas y valientes, alejadas de partidismos (y de actuaciones para la foto finish) entre Política, Sociedad y Ciencia.

Algunas lecturas recomendadas:

-Un mapa causal adaptado y traducido del de Diez-Roux puede consultarse aquí.

-Una revisión del 2022 sobre la influencia de los determinantes sociales en las enfermedades cardiovasculares y la influencia de nuestras sociedades en las respuestas del estrés y la modificación epigenética está publicada en este artículo del Circulation Research.

-El mapa de causas de las causas de enfermedades infecciosas está fundamentado sobre todo en un artículo publicado en octubre del 2021 en Nature Reviews Microbiology por Rachel Baker et al desde la Universidad de Princeton, añadiendo algunos elementos sobre política y estructuras económicas que no mencionaban en detalle.

-El mapa de las causas de las causas que se incluye en este artículo y un resumen de la conferencia está disponible en la revista Gaceta Sanitaria.

Cambio climático y el incremento de riesgo en la transmisión viral entre especies.

-Dos lecturas en el blog Salud Comunitaria sobre causas de las causas de las enfermedades cardiovasculares: Cuando Valentín Fuster encontró a Ana Diez-Roux y “Diálogos con un residente: las causas de las causas

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