Marcelo Palacios (Candás, 1934) es médico especialista en Cirugía General y en Traumatología y Ortopedia; en su paso por la política fue diputado en el Parlamento español y ponente de leyes de sanidad, medicamentos, interrupción voluntaria del embarazo y técnicas de reproducción asistida, entre otras. En Europa presidió la subcomisión de Bioética y participó en el Programa Genoma Humano. Además es integrante del Comité de Bioética de España y director de la Sociedad Internacional de Bioética (SIBI), cuya sede radica en Gijón, donde tiene lugar esta entrevista sobre la COVID-19.
Más de dos años después del primer brote en diciembre de 2019, el virus sigue expandiéndose. Usted afirma que la manera de librarnos de él será con la combinación de vacunas y antivirales. Me gustaría que, por favor, explicase cuál es la diferencia entre un antiviral y una vacuna
Quizá tendría que introducir algo antes y hablar del protagonista. El coronavirus es un virus del que nosotros tenemos unos cuantos en nuestras fosas nasales, eso puede explicar el porqué los niños llevan mejor la pandemia, ya que aproximadamente uno de cada cuatro de esos que se les dice catarrinos pueden ser debidos al coronavirus, aunque no a esta especie. Eso significa que los críos van generando una cierta inmunidad y cuando llega una enfermedad de estas características, parecida, de la misma familia, poseen algunas defensas.
¿Por qué los adultos no tienen tales defensas si ya habrán pasado por el mismo proceso de niños?
Porque de adultos la inmunidad puede limitarse, anularse y eliminarse. El sistema inmunitario generalmente está movilizado por cinco inmunoglobulinas que son anticuerpos, sustancias biológicas que utilizamos para crear refuerzo inmunitario. De esas cinco, fundamentalmente son tres las que tenemos presentes, que son la A, la G y la M; GG y GM son las que utilizamos para hacer las pruebas de antígenos. Están ahí para defenderte de las agresiones de algo extraño, de un antígeno. En primer lugar, el cuerpo lo detecta, lo localiza y va a enviarle las primeras defensas, que serán leucocitarias cuando es una bacteria; se entabla un combate y el resultado es la muerte celular y el pus. Y después llegan los macrófagos que se lo comen, pero a veces los macrófagos no bastan y tienen que venir las células T o células asesinas. En fin, el sistema inmunológico es una maravilla. La vacuna refuerza el sistema inmunitario, pero no mata al virus. Se trata de un producto biológico generalmente producido de otras vacunas o de suero de otras personas con inmunidad.
¿Y el antiviral cómo funciona?
Un antiviral, sin embargo, es cualquier producto, efecto, mecanismo o artificio para matar al virus, no necesita ser biológico, por ejemplo, el alcohol. Por eso nos lavamos las manos con alcohol y los colutorios o enjuagues también son fundamentales. Volvemos otra vez a las bases, el virus tiene en sus extremos púas o pinchos muy característicos que no se ven en otros virus y le dan un aspecto de corona. Estas espinas o spikes poseen la proteína S, que es fundamental, porque cuando el virus entra en contacto con una célula es a través del spike, que funciona como la clavija de un enchufe y entra en una célula que tiene un receptor que se llama ECA que es por donde el virus entra en la célula epitelial. La cavidad nasofaríngea está sembrada de mucosa, todas son epitelios y el virus ahí encuentra un festín. El virus tiene tres capas y de ellas dos son de naturaleza lipídica, grasa, incluidos los soportes y los spikes, lo que quiere decir que son muy sensibles al alcohol. Por lo que si colocas alcohol a más de treinta grados en el agua, la bebida, lo destruye.
“La vacuna refuerza el sistema inmunitario, pero no mata al virus”
Indica un lugar muy concreto para la terapéutica
En realidad nos encontramos ante un hecho muy favorecedor, porque uno de los grandes problemas de la medicina es encontrar el elemento que causa los daños. Sin embargo, aquí lo tenemos a mano y está a mantel y tenedor durante cinco días en la boca, porque el virus necesita tener un ejército, con uno solo no hace nada. Por eso se replica con mucha facilidad una vez que entra en una célula; diez mil réplicas son necesarias al menos para que pueda tener fuerza. Entonces tienes que impedir que se replique y matarlo si puedes. Lógicamente no vas a dar alcohol en la boca, pero sí se pueden dar ciertas dosis o preparados que son antivíricos, con lo que impides que llegue a replicarse. Si el test es positivo, la persona tiene casi un 70% de posibilidades de enfermar, hemos de impedirlo, eso se llama medicina preventiva.
¿Y los colutorios serían efectivos?
Los enjuagues, los colutorios y las inhalaciones son fundamentales. Nosotros lo dijimos en su día al principio y no se nos hizo mucho caso. En abril de 2020 empezamos a machacar por todo el mundo.
[Me muestra las cartas, colgadas en la página web de la SIBI, donde se exhorta a diversas instituciones a promover el uso de antivirales. El listado incluye a la OMS, al Ministerio de Sanidad de España, al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) de España, a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), a la Comisión Europea, al Consejo Europeo, al Consejo de Europa y a muchas más instancias europeas].
Lo que decíamos nosotros hace dos años y entre tanto ha habido millones de muertos. ¿Quién es el responsable de esto? Que se sepa cuál es la causa de una enfermedad es una fortuna para un médico, en otras dolencias te vuelves loco buscando por todo el cuerpo. Mira…
[Me lee parte de un artículo del 1 de marzo de 2022, publicado en Los Angeles Times, sobre el Presidente de los EEUU]
“Biden aprovechó su discurso sobre el Estado de la Unión para anunciar que su gobierno iba a poner en marcha la iniciativa llamada “test-to-treat”(testeo para tratamiento) a fin de proporcionar píldoras antivirales gratuitas en las farmacias a quienes den positivo en las pruebas de detección del virus. Se ha demostrado que una píldora antiviral de Pfizer reduce en un 90% el riesgo de hospitalización por COVID-19. A finales de este mes, según el gobierno, habrá un millón de píldoras disponibles y el doble de ellas estarán listas para su uso en abril”.
¿Entonces el antiviral sería una pastilla?
Inhalatorios, pastillas de acción retardada o colutorios, va todo por ahí. ¿Cual es la diferencia entre tomar una pastilla o un colutorio? El virus penetra por las células epiteliales y se dice que en las glándulas salivares es donde hay más concentración, baja al tracto respiratorio y luego a los pulmones. Si te doy un preparado oral por la boca o vía intramuscular o intravenosa, primero tiene que disolverse y va por el circuito sanguíneo y dejará una parte en la zona que nos interesa, pero habrá estado dando vueltas por todo el cuerpo. Una pastilla va al estómago, luego a los intestinos, se absorbe y se distribuye por el sistema circulatorio y algo va quedando. Es completamente distinto si te lo administro en el espacio nasofaríngeo directamente, que es donde está el virus, de ahí la eficacia de un inhalador o un colutorio haciendo gárgaras o de una pastilla de absorción retardada.
¿Pero todo esto ya está en el mercado, ya existe?
Hay que hacerlo. Se está trabajando intensamente sobre ello. Existen sitios donde se están dando colutorios, pero no de antivirales, por ejemplo, en Shanghái. Pero ese el camino, acabar con el virus donde lo tienes a mano: tratamiento nasofaríngeo.
“¿Por qué si tenemos antivirales que se están usando en los hospitales no se utilizan en la unidad ambulatoria?”
Puede ser que a algunas personas les dé aprensión ponerse algo por la nariz, que está tan cerca del cerebro
Somos miles de millones de personas y lógicamente te vas a encontrar con gente que tiene reservas. Yo no puedo entrar en eso, porque se va a producir siempre. De lo que no cabe duda es de que si proporcionamos a las personas fármacos que sean accesibles y fáciles de usar, allanamos la senda enormemente. Va a ocurrir dentro de poco como con la aspirina, cuando preguntas en casa si hay algo de paracetamol; será la botica de la cocina, como dice el profesor Soriano de la Universidad Internacional de la Rioja…
[Lee un fragmento de artículo publicado en Diario Médico el 7 de marzo de 2022]
“Si la eficacia de las vacunas no va más allá de cuatro o cinco meses, que es lo que parece, se necesitan otras alternativas a las dosis de recuerdo de las vacunas. Una puede ser tener en el botiquín un test de antígenos y un antiviral para tomar durante cinco días en caso de positivo. Pero tiene que ser una pastilla que no produzaca teratogenicidad y no contenga ritonavir. Tiene que ser un tratamiento bien tolerado como son el parecetamol y el omeprazol”
El ritonavir es bastante peligroso, tiene problemas secundarios y va ahora con el Paxlovid para que los efectos de ese duren más.
Entiendo entonces que el camino sería doble, las vacunas y el tratamiento con antivirales
Claro. Al principio no teníamos vacuna, sí antivirales, pero no se usaron. No estaban adaptados al coronavirus, pero existe lo que se llama el tratamiento compasivo y se podía poner remdesivir según el caso. ¿Por qué si tenemos antivirales que se están usando en los hospitales no se utilizan en la unidad ambulatoria? El protocolo del Ministerio de Sanidad de 17 de marzo de 2020 es claro: el médico ha de prescribir los tratamientos habituales de paracetamol y si hay complicaciones, que el paciente vuelva a llamar y no debe ser así. El Ministerio tiene un listado de antivirales contra la COVID-19. Les pregunté que cómo era posible que tuviéramos antivirales para combatir la gripe y no se administrasen para el coronavirus. Es incomprensible.
¿Pero el remdesivir es eficaz?
Se utiliza como compasivo y aunque no esté hecha toda la historia del medicamento, sirve y hay indicios de que puede ser bueno. Aquí se dijo por un jefe sanitario del HUCA que ellos habían observado que los pacientes que recibían en planta el tratamiento que ellos daban en la unidad, disminuían los que luego iban a las UCI. Lo que quiere decir que si van menos a las UCI, obviamente si tienes ese tratamiento en el ámbito ambulatorio, irán menos a las plantas. El tratamiento en plantas de ciertos preparados que se dan en las UCI facilita que ingresen menos en las UCI, pues adminístrelo usted en el ámbito ambulatorio e irán menos al hospital y morirán menos. El tema está en entender lo que estamos atacando. Es un virus que tiene muchas posibilidades de mutación: alfa, beta, gamma, delta…la delta fue la que más duró, que lo hizo durante casi todo el año 2021 y además tenía unas 16 mutaciones en la proteína S. Ahora llega la ómicron con 36. Esto significa que si la S es la clavija y tiene 36 tipos, es muy complicado que entre en la ECA, que coincida. Ello da lugar a que el tratamiento fracase y el virus escape de la vacuna.
¿Es previsible que el virus siga mutando?
Sí, probablemente pueda seguir mutando. Si ha habido todas esas variables, puede venir la siguiente, pero hay que ser cauto. Y puede darse con un punto de partida allí donde el virus ha sido menos atacado. Existen países a los que no está llegando la vacunación y se corre el riesgo de nuevas mutaciones que se generen en estos lugares y luego vuelvan a nosotros. Los grandes laboratorios pueden ceder muchas vacunas a esas naciones, pero no lo están haciendo. El virus se moverá por la vías internacionales y terminará volviendo si no se resuelve la vacunación y se facilitan tratamientos antivirales a esos países. Quedan millones y millones de personas sin vacunar. Y no se conseguirá acabar con el virus si no se utilizan los medicamentos de uso tópico, sin los antivirales no se conseguirá nunca salir de la pandemia.
“Existen países a los que no está llegando la vacunación y se corre el riesgo de nuevas mutaciones que se generen en estos lugares”
¿Cuánto podrían tardar en llegar esos antivirales a España?
España acaba de comprar 344.000 unidades de Paxlovid, que es el fármaco de Pfizer y 30.000 de Evusheld. El primero si lo das en los primeros cinco días, que es lo que nosotros decíamos, tienes el 85% de posibilidades de que las personas no enfermen y mueran. Ahora, el problema es que no todo el mundo lo puede recibir, por ejemplo, no está indicado para los menores de 12 años, tampoco si se requiere oxígeno suplementario y es para pacientes con riesgo de evolucionar a enfermedad grave, es decir, queda mucha gente fuera, pero es un paso adelante muy importante, sin duda. El Evushgeld es un preparado que no es un antiviral realmente. Tiene dos anticuerpos monoclonales, sus dos componentes hacen el efecto de una vacuna, o sea, que refuerzan el proceso inmunitario y también precisa unos perfiles muy estrictos para aplicación a personas y no va a solucionar todo lo que queda pendiente. El Paxlovid todavía no está disponible en España. Ahora, a finales de marzo de 2022, se informa por las autoridades del tratamiento hospitalario con Evusheld a aproximadamente un 2% de pacientes con los perfiles indicados. También el remdesivir se empieza a utilizar en el Hospital de Día de La Candelaria en las Islas Canarias para 19 pacientes con breve estancia hospitalaria. Así que se está aplicando como si se tratara de un hospital de día: el paciente acude, está unas horas o el tiempo necesario y se vuelve a su casa. Pero no es esto lo que desde la SIBI defendemos, nosotros pedimos que sea vía ambulatoria y un tratamiento de uso tópico, además de las vacunas, que se está avalando como el camino terapéutico que se debe seguir.
¿Qué coste tienen los antivirales?
El Paxlovid sí es caro, pero los antivirales tópicos se supone que tienen que ser muy baratos. Y como quiera que se administrarían dentro de esos cinco primeros días, tendría unas consecuencias fabulosas desde un punto de vista relacional, social, laboral, cultural, porque no harían falta cuarentenas, la gente podría ir a trabajar, mejoraría la vida social.
Usted también defiende la posibilidad de que cada uno pueda elegir qué tipo de vacuna se va a inyectar. ¿Por qué no se puede escoger en España?
Sí, es una cuestión de carácter social y deberían llegar a un acuerdo entre las Administraciones. El tema tiene que ver con la confianza que susciten los fármacos. Si sale una información sólida apoyada por científicos y con los políticos indicando el porqué la vacunación es buena al margen de intereses comerciales, yo creo que muchísima gente estaría en la línea de escoger la que se considera la mejor opción; pero claro, hay unos combates entre unos medios de comunicación y otros apoyando una u otra…
Con toda esa tecnología tan puntera, ¿cómo es posible que saquen unas vacunas que tienen unos efectos protectores muy limitados en el tiempo? Esto lleva a pensar en la obsolescencia programada, ¿podría ser que se hubieran planeado continuos refuerzos para mientras tanto ir haciendo caja con los distintos pinchazos por persona?
Todo es conjeturable. Aunque también es cierto que algunas vacunas tienen una eficacia limitada como la de la gripe, otras duran toda la vida. Pero no tengo datos para pronunciarme. En todo caso, se está yendo a la vacuna esterilizante, para siempre y de tipo inhalatorio. Y también hemos de tener en cuenta que los microorganismos no son de diseño y evolucionan según las condiciones que les demos, por ejemplo, la contaminación ambiental, no según decisiones de despacho, no hay trayectorias que te permitan decir que en esta vacuna va a suceder algo concreto. También queda claro que Pfizer ha anunciado unos beneficios de 32.000 millones de euros, hay unos intereses comerciales tremendos. Pfizer tiene un equipo de abogados muy potente y tuvo que pagar unas multas enormes, mira, por ejemplo, según The Conversation…
[Lee un fragmento del un artículo publicado en ese medio el 2 de febrero de 2022]
“En 2009 se produjo el mayor acuerdo extrajudicial por fraude médico de la historia. Pfizer se vio forzada a pagar una multa de 2.300 millones de dólares por promoción ilegal, difusión de contenidos falsos o engañosos sobre la seguridad de sus medicamentos y soborno a médicos. Incluyó el pago de una multa penal de 1.200 millones de dólares, la mayor pagada nunca en Estados Unidos en un proceso penal. Un estudio de 2020 reveló que el 80% de los doctores que dirigían las organizaciones médicas más importantes del mundo aún recibían dinero de las farmacéuticas y de empresas de producción de dispositivos médicos, ya fuera en concepto de financiación de su investigación, de pago de asesorías o procurándoles alojamiento en los hoteles. Incluso algunas agencias que analizan los medicamentos, y particularmente la Administración de Fármacos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) aún obtienen una parte significativa de sus fondos de las farmacéuticas, que pagan para que sus fármacos sean analizados.”
