No cualquier Atención Primaria

El objetivo de este artículo es contribuir al debate sobre el modelo sanitario, en sus posibles funciones y utilidad social, para superar la falta de entendimiento y las expectativas insatisfechas.

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Edurne Mezquita
Edurne Mezquita
Es enfermera, especialista en efermería familiar y comunitaria.

Si bien es cierto que en los últimos años se ha hablado largo y tendido sobre la Atención Primaria, también lo es que, muchas veces, los conceptos utilizados han sido demasiado abstractos e imprecisos, y no se ha sabido (o querido) caracterizarla y trazar con precisión las posibles direcciones que pudiera tomar en el futuro. Dado que no hay una sola Atención Primaria, hablar de ella en términos generales, lejos de resultar útil, alimenta la falta de entendimiento y la tensión en las relaciones entre las partes implicadas (responsables institucionales, profesionales y ciudadanía), además del descontento ante las expectativas insatisfechas. Algo que ya viene siendo notorio en los medios de comunicación y también en el ambiente que se respira.

Para superar la crisis que atraviesa la Atención Primaria, es necesario centrar el debate en el modelo, en sus rasgos y características, para evitar los discursos demagógicos y debates estériles, y construir espacios en los que converjan todos los actores, de forma que se recojan todas las realidades, las distintas sensibilidades y se puedan complementar para concluir en acuerdos y medidas adecuadas y eficaces.

El objetivo de este artículo es contribuir al debate sobre la Atención Primaria, en sus posibles funciones y utilidad social.

Los servicios sanitarios ubicados en la comunidad, separados físicamente de los hospitales, por sí mismos, no son novedad: los antiguos consultorios públicos (popularmente ambulatorios) se crearon a mediados del siglo pasado con una función ligada a facilitar y auxiliar el papel hegemónico de los hospitales. En el modelo clásico, la Atención Primaria respondía a las demandas que planteaban los pacientes, centrando su actividad en el abordaje de lo biológico, haciéndose cargo de las cuestiones menores y derivando aquello que entrañaba una mayor complejidad.

Centro de Salud de La Felguera. Foto: Iván G. Fernández

No obstante, sufrieron una importante transformación. Un proceso que se tradujo en un cambio de identidad hacia otra más independiente y que les conferiría un valor propio y una función específica.   

Este giro estuvo precedido por otro conceptual, con la ampliación del concepto de “salud”, algo que hasta entonces se había limitado a la ausencia de enfermedad y que comprendía únicamente una esfera física y otra psicológica, reconociendo el efecto que tenía sobre ella el entorno social. Cuando nos referimos a las condiciones laborales, al aislamiento social, al estado de las viviendas, a los recursos económicos, al paro, a la contaminación ambiental y otros tantos factores, también hablamos de salud.

La salud comprendida como el estado de bienestar bio-psico-social, tal y como señaló la OMS, significaba un cambio de paradigma que requería otras formas de hacer. Los viejos ambulatorios se vieron entonces como una oportunidad con un enorme potencial para incidir sobre estos aspectos y poder hacer un abordaje distinto.

Lo que se llamaba el “nuevo modelo” se caracterizaba por ir más allá de “tratar”, aportando un nuevo valor propio e intangible gracias a una visión general y a la longitudinalidad. 

Se intentará dar cuenta de lo que significan estos dos conceptos, que a menudo resultan indescifrables, mediante un paralelismo con el contexto educativo. Del mismo modo que nadie duda de que en las escuelas debe haber profesorado especializado en matemáticas, biología o historia para que los alumnos puedan profundizar en estas materias y aprender y desarrollarse, tampoco se cuestiona la imprescindible figura del tutor: se necesita alguien que haga el seguimiento del proceso que sigue cada alumno mediante la integración de la visión transversal de todas las asignaturas y espacios en los que este participa, de forma que le conozca y pueda “verle”, ya no sólo como alumno, sino como el niño que es. ¿Cómo si no podría ayudar a promover el ansia por conocer u orientar el futuro formativo si no se profundiza en las habilidades, las inquietudes o las expectativas individuales? ¿Cómo si no se podrían detectar problemáticas más profundas que pudieran estar presentes y afectar al crecimiento y al desarrollo, como una situación de acoso o de riesgo social?

Sanitaria del Centro de Salud de La Corredoria. Foto: Iván G. Fernández

Al igual que el aprendizaje de un alumno comprende cuestiones que van más allá de lo que este responda en las preguntas de un examen y, a su vez, se ve afectada por factores que escapan de lo que recogerán sus apuntes y libros, la salud también abarca más allá de los oídos, del corazón o de los pulmones de un cuerpo y de los valores que muestren unas analíticas de sangre o la imagen de una resonancia: es más que la suma de sus partes. Por eso, para cuidarlo de forma integral, hace falta alguien que pueda actuar sobre el “todo”, alguien que tenga una mayor amplitud en la perspectiva.

Así es que el nuevo modelo puso el énfasis en el vínculo de los equipos sanitarios y la comunidad, un contacto continuado que posibilitaba el conocimiento mutuo y la confianza. Esto permitía ir más allá de “tratar” y poder, incluso, anteponerse a los problemas potenciales. La cercanía, la accesibilidad y el trabajo en equipo también resultaban claves.

“El nuevo modelo puso el énfasis en el vínculo de los equipos sanitarios y la comunidad, un contacto continuado que posibilitaba el conocimiento mutuo y la confianza”

La red de Atención Primaria que se constituyó era muy potente: debía serlo si pretendía ser el pilar del sistema.

Hablábamos antes de que había más de una posible identidad para la Atención Primaria y prueba de ello es que se hayan dibujado dos. Cabe aclarar que una imagen no corresponde a un estado evolutivo más avanzado de la otra, sino a un modelo distinto, pues cada fórmula responde a una forma de entender la función y utilidad de la Atención Primaria para el sistema sanitario y para la sociedad. Tampoco son combinables ni compatibles; situar la razón de ser en el seguimiento y la coordinación de la atención o en hacer derivaciones y actuar de filtro para el hospital no comprende puntos intermedios.

Hace unas semanas, Juan Gérvas, uno de los grandes referentes nacionales en el ámbito de la Atención Primaria, publicaba una reflexión a propósito de la evidencia acerca de los sistemas sanitarios que primaban los servicios de carácter general, en concreto la Atención Primaria, y en los que prevalecía la hiperespecialización. La mortalidad seguía tendencias contrarias, disminuyendo en los primeros e incrementándose en los segundos y los estudios evidenciaban entonces que la población no se beneficiaba necesariamente de la sobreabundancia de especialistas. La conclusión obedecería a una razón que Gérvas explicaba con claridad: “La especialización médica tiene ventajas e inconvenientes, pero en todo caso fragmenta la atención y, dada su potencia, exige una fuerte coordinación para conseguir lo mejor de cada especialidad sin que se produzcan daños ni errores por el uso innecesario y excesivo de los servicios médicos”.

Consultorio periférico de Posada (Llanes) 24/06/2020 FOTO: Iván G. Fernández

En la misma línea, un estudio llevado a cabo por el Centro de Investigación de Noruega (Norce) afirmaba lo siguiente en sus conclusiones: “la continuidad de la atención por parte de un médico de familia se asocia a una reducción de la necesidad de servicios asistenciales fuera de horario y de hospitalización, y a la disminución de la mortalidad”. Según esta fuente, si la continuidad longitudinal se mantiene durante más de 15 años, la probabilidad de acudir a urgencias, ingresar y morir cae entre un 25% y un 30%.

Si bien podríamos extendernos mucho más analizando otras investigaciones, estos ejemplos bastarán a modo de resumen para el propósito marcado. La evidencia es contundente: potenciar más la Atención Primaria en la Sanidad equivale a una mayor mejora de la salud de la población. Ahora bien, no cualquier Atención Primaria: el segundo modelo.

A pesar de todo lo anterior, en España, desde hace tiempo, caminamos en el sentido contrario. La inversión y la apuesta política inicial han ido decreciendo. En Asturias, por ejemplo, en 2021, la Atención Primaria recibió un escueto 13% del presupuesto sanitario. No obstante, aunque la cuantía de la inversión sea determinante, hay otro aspecto que no lo es menos: a qué se destina la inversión. En nuestro caso, la dirección en la que caminamos es hacia una Atención Primaria cada vez más fragmentada y menos integral. Los síntomas son fácilmente objetivables.

“Asturias se encamina hacia una Atención Primaria cada vez más fragmentada y menos integral”

Uno de ellos es la hipertrofia de los puntos de Atención Continuada y Servicios de Urgencias que, a diferencia de los centros de salud, han experimentado un crecimiento exponencial para dar respuesta a una actividad que en muchos casos se deriva de la limitación de la franja horaria de los segundos y a las demoras que acumulan por la situación de congestión. No obstante, su cometido no es el mismo como tampoco lo es la forma de abordaje: cambiamos la atención programada por la inmediata, y el seguimiento por la atención puntual.

Por otra parte, el surgimiento de los servicios de apoyo que abarcan parte de la actividad propia de la Atención Primaria, como es el caso de las unidades de deshabituación tabáquica o de revisión ginecológica y los puntos de vacunación de los hospitales (entiéndase como una crítica organizativa, relativa al ámbito en el que se incluye la atención y no a la existencia de las unidades en sí mismas). En esta misma línea, hace unos meses se publicó el duro testimonio del familiar de una paciente que relataba que, estando en situación de últimos días, no había recibido unos cuidados paliativos de calidad. Aunque la prestación de esta atención le compete al Equipo de Atención Primaria, desde hace años existe un servicio de apoyo, para aquellos casos en los que bien por la complejidad clínica se necesite un refuerzo. La respuesta institucional a la denuncia planteada por el colapso del centro de salud y del equipo de cuidados paliativos, que también contaba con una lista de espera, no fue encaminada a reforzar el servicio básico, sino el de apoyo.

Concentración por la Atención Primaria, en Oviedo. Foto: Alisa Guerrero

El desplazamiento de la atención que por su naturaleza debería ser propia del ámbito de la Atención Primaria y la división de su campo no le ayudan, sino que la debilitan aún más, porque ello implica que pierda su carácter, perspectiva general y, en definitiva, esta “nueva” razón de ser.

Si bien esta tendencia hacia el declive ya existía anteriormente, los efectos de la pandemia la han acelerado y han agravado los problemas estructurales. Entre ellos cabe resaltar la escasez de su recurso más preciado: el personal. Algo que parece que está más relacionado con el descontento ante las condiciones laborales que a un desajuste entre las necesidades del sistema y la oferta formativa.

La práctica actual en el ámbito de la primaria se ve azotada por fuerzas en varias direcciones.

El aumento de la demanda asistencial y la limitación de recursos hacen que se priorice actuar sobre los problemas existentes, lo agudo y lo que requiere inmediatez, dejando de lado la actividad preventiva y aquello que supone una inversión para el futuro. Una dinámica peligrosa, pues todos aquellos problemas que no se previenen y las oportunidades que no se aprovechan para fortalecer y proteger la salud, provocan una pérdida en cuanto a la cantidad y calidad de vida de la población, lo que a su vez deriva en una creciente necesidad asistencial.

Las agendas se desbordan ante la escasez de personal y los tiempos de espera para conseguir una cita crecen, mientras la duración de las consultas se ajusta cada vez más, ante la impotencia de los profesionales y la indefensión de los pacientes.

Centro de Salud de La Corredoria. Foto: Iván G. Fernández

La plantilla de profesionales es inestable y tiene una enorme rotación, algo que despersonaliza y empobrece la atención. El vínculo desaparece, como también lo hace la longitudinalidad y la visión general que se mencionaban antes. Es, precisamente, la razón de ser de este segundo modelo, lo que ningún otro servicio puede aportar. 

Esta situación genera insatisfacción en la ciudadanía porque, ciertamente, ve una merma en la atención. Sin embargo, a menudo, el reclamo social se dirige y se reduce a una cuestión de “cuánto” (puntos de atención, tiempo de espera, dotación de profesionales, etc.) que, aunque en último término lleve implícito el “cómo” (calidad asistencial y tipo de abordaje), probablemente guardará relación con un cambio de valores.

El trabajo sale adelante, pero a costa de la calidad asistencial: no es lo mismo una atención personalizada y flexible que algo impersonal y rígido; atender a alguien en un momento puntual que hacer un seguimiento; la voz de una máquina que canta días y horas a la de una persona que escucha la necesidad y asigna una cita de acuerdo con ésta; no es lo mismo sentirse cuidado que ser un número dentro del sistema.

“No es lo mismo sentirse cuidado que ser un número dentro del sistema”

La técnica prevalece al proceso y la premura acelera el ritmo, haciendo que la práctica termine siendo más simple y sencilla, lejos de la complejidad que requeriría un abordaje adecuado y eficiente. Poner una vacuna no debería limitarse a “dar un pinchazo”. No todas las heridas se deben curar con Betadine. Pesar a los niños cuando hay un problema de obesidad infantil no es una solución. Educar en alimentación no es eliminar el consumo de sal ni entregar unas recomendaciones estándar para que se lean en casa. Comprobar si alguien toma de forma correcta la medicación que se le ha pautado no se hace con un simple “sí” o “no”. El seguimiento de un paciente que por una limitación de la movilidad no se puede desplazar al centro no debería verse comprometida por ello.

No debería, no. Pero, a veces, lamentablemente, termina pasando. 

Y aquí, surge una crisis de identidad: cuando las características de un modelo se entremezclan con las del otro. Las incoherencias que se producen en consecuencia en la práctica conducen a la frustración de unos profesionales que se han formado para un desempeño que no pueden llevar a cabo por falta de oportunidades y de medios, a la insatisfacción de la población cuando sus necesidades no son debidamente atendidas o sus demandas escuchadas, y a una gestión indecisa, con la aplicación de medidas que solucionan o alivian problemáticas concretas, pero no llegan a atajar los problemas de fondo.

La problemática a la que se enfrenta la Atención Primaria no se limita a una mera cuestión presupuestaria, sino que también se relaciona con los rasgos y características del modelo. Por ello, la solución tampoco será reductible a la asignación económica, sino que requerirá tomar medidas ambiciosas y de calado para resolver aquello que subyace a las manifestaciones superficiales.

Concentración por la Atención Primaria, en Oviedo. Foto: Alisa Guerrero

No obstante, el estilo actual de gobernanza, con una marcada ausencia de foros u órganos funcionales donde los diferentes actores implicados puedan compartir sus opiniones, diagnósticos y posibles soluciones, como pudieran ser los consejos de salud, dificulta que se pueda llegar al entendimiento y al acuerdo. Cuando la toma de decisiones no parte de una puesta en común o aparta la perspectiva y opinión de alguna de las partes implicadas, impide que las decisiones resulten adecuadas y ajustadas a la realidad, y genera necesariamente el descontento de unos u otros, comprometiendo la adopción de una línea política lo suficientemente nítida y contundente como para restablecer una Atención Primaria fuerte.

Es necesario alimentar un debate social y crear espacios participativos que ayuden a aclarar estas cuestiones para garantizar que la Atención Primaria se ajuste a las necesidades y demandas sociales, y su práctica se adapte a la utilidad y la función que le sean atribuidas.

De no resolverse esta situación con prontitud, la brecha entre el ideal del “nuevo modelo” y la realidad seguirá agrandándose, al igual que lo hará el malestar que esta situación genera.

Salvemos la Atención Primaria, sí. Pero ¿cuál?

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