“La facultad de medicina se está convirtiendo en una academia para el MIR”

Sergio Calleja Puerta (Montecoya, Piloña, 1971) es actualmente jefe de sección de Patología Cerebrovascular en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y acaba de publicar su primer libro: “La última guerra del rey de Israel. Incertidumbre y probabilidad en medicina” (KRK Ediciones). Es también un neurólogo humanista, convencido de que la meditación filosófica y la reflexión ética son parte consustancial del oficio médico. Calleja cree firmemente en la necesidad de divulgar el conocimiento científico y hacerlo accesible a la mayor parte de la población, una labor a la que lleva años dedicado dando charlas en bares y centros sociales por toda Asturias.

Del libro se sale con una conclusión un tanto desasosegante: que la medicina es mucho más impotente y limitada de lo que nos gustaría pensar, que se enfrenta “con herramientas toscas y precarias al misterio de la vida”.  

El desasosiego creo que parte de una concepción equivocada, de una deificación de la ciencia que no lleva a nada bueno. Dios ha muerto, pero tenemos la ciencia. Cada vez que mencionas la ciencia en el debate público da la impresión de que no se puede refutar, de que ya está todo dicho. Sin embargo, la ciencia no deja de ser una herramienta que sirve para acercarse a la verdad, pero siempre a través de la enunciación y del contraste de hipótesis, y siempre partiendo del conocimiento que tenemos ahora. Siempre va a ser algo sujeto a revisión, y ahí está su grandeza, en que cualquiera con la misma herramienta lo puede cuestionar. Entiendo que eso pueda ser desasosegante, pero nos desasosiega porque todavía tenemos una visión demasiado religiosa de la vida y del mundo.

Pero esa insuficiencia de la ciencia resulta más desasosegante aún respecto a la medicina, porque supone la posibilidad de que nuestros dolores y enfermedades sean incomprensibles para el experto al que le hemos confiado nuestra salud

Hay algo muy importante que hay que sacar en conclusión, y es que la ciencia solo es una herramienta. Hasta lo decía una canción de Aute: la ciencia es una estrategia, es una forma de atar la verdad. Pero cuando tú estás en frente del médico, el médico tiene más herramientas que la ciencia, y la más importante es su propia humanidad. A través de la humanidad entiende lo que te pasa y te lo puede comunicar, más allá de lo que representa hacer una exposición de trastornos fisiológicos o químicos. La ciencia es una de las herramientas que el médico utiliza con el fin de ayudarte, pero hay más. Si lo ciframos todo en la ciencia, o si lo ciframos todo en la pastilla, fracasamos.

Es inusual leer algo así, siendo como es la medicina y los médicos una de las profesiones más respetadas y consideradas por la sociedad, ¿pretendía rebajar nuestras expectativas para con la medicina?

No tanto rebajar como clarificar. Nosotros no somos seres superiores. Simplemente, a lo largo de esos diez años de estudio aprendemos a usar herramientas, y esas herramientas tienen sus límites. Y como tú, paciente, vas a ser el objeto de esta ciencia, tienes que ser consciente de los límites, porque si no vas a ser engañado. Yo, como médico, te tengo que ayudar más allá de esos límites. Digo que somos copilotos de una fase muy importante de la vida de la gente. La deificación de la ciencia lleva al médico a un error: el error de que cuando no se puede curar ya no se puede hacer nada, y sí se puede. No solo tienes que curar, tienes que acompañar. Cuando se puede curar, para curar; y cuando no se puede curar, para aliviar. Siempre puedes hacer algo por el paciente. Al final somos lo mismo: somos personas.

¿Los médicos son conscientes de los límites de la medicina?

Creo que la conciencia de los propios límites nos hiere. Cuando estudiamos, estudiamos sobre todo la parte científica del proceso, y cuando nos formamos tras la carrera la mayor parte de la formación se centra en eso. Hay algo que suelo mencionar y no se dice mucho, y es que la mayor parte de la formación posgraduada de un médico va a ser impulsada y pagada por los laboratorios farmacéuticos. Estos laboratorios farmacéuticos, lógicamente, no están capacitados para formar a un médico. Están capacitados para vender medicamentos, y tienen el interés de que los médicos tengan la mejor capacidad de llevar a cabo la prescripción, pero solo eso. Además son empresas cuyo objetivo fundamental es ganar dinero. De alguna forma, el hecho de que toda nuestra formación posgraduada sea dirigida por las compañías farmacéuticas va a dar lugar a un sesgo inconveniente. Somos demasiado científicos y muy poco humanos en la práctica de la medicina, y al final, poco humildes.

¿Le exigimos a la ciencia algo que, en realidad, no puede ofrecer? Respuestas absolutas y soluciones definitivas a nuestros problemas

Sí, pero porque nos movemos sobre presupuestos irreales. Estamos otra vez en la misma pelea que con la religión: estamos buscando absolutos. Si yo equiparo la ciencia con la religión, tengo los mismos instrumentos para derribar la ciencia que para derribar la religión: hay una serie de inconsistencias. El error de base sería esa equiparación. O entendemos lo que representa la ciencia, como una forma de avanzar en el conocimiento, o no entendemos nada. Creo que la incultura general fue el problema que se planteó en la pandemia.

Se vio durante la pandemia, y lo seguimos viendo con la cuestión del cambio climático: la interacción entre la ciencia y la política es complicada, ¿son lenguajes insolubles, condenados a no entenderse?

Además hay una tendencia, o existe la posibilidad, de que la ciencia se prostituya en manos de la empresa. Nosotros aprendemos en la carrera a manejar conceptos científicos y estadísticos para abordar el cribado de la verdad, y después esos mismos conceptos se ponen al revés y se utilizan con el fin de introducir verdades que a veces no son tan verdad. Voy a intentar explicarlo mejor. Cuando nosotros tenemos que analizar el valor de un medicamento-por ejemplo, para perder peso- hacemos un ensayo clínico. Ese ensayo va a tener unos datos que van a ser analizados con una metodología estadística, que dará la probabilidad de que el resultado final sea consecuencia del azar o no. Al final, todo lo que nos venden van a ser probabilidades de que sea o no consecuencia del azar, y cuando la probabilidad de que sea consecuencia del azar es muy baja nos ponemos muy contentos porque acabamos de encontrar la verdad. Ahora, si retrocedemos un poco, hay que analizar qué diferencia estamos encontrando: si la diferencia entre un fármaco encuentra una diferencia muy estadísticamente significativa, y todos nos ponemos contentos porque es estadísticamente significativa. Sin embargo, cuando voy a ver la diferencia absoluta resulta que son 5 gramos. La persona que lo tomó perdió 5 gramos más que quien no lo tomó. La diferencia es significativa, pero completamente irrelevante desde el punto de vista real. Los que utilizan estos métodos son un poco trileros y venden lo estadísticamente significativo como relevante, cuando a veces no lo es en la realidad.

Resulta llamativo lo que cuenta en el libro acerca de cómo los periodistas israelíes se permitieron cuestionar y sembrar dudas acerca de las decisiones de los neurólogos y neurocirujanos que trataban a Sharon

En el caso de Ariel Sharon los periodistas cuestionaron todo, pero hay una que me resulta especialmente interesante. Cuando se supo que tenía microhemorragias desde antes de tener el ictus se empezó a especular, porque esas microhemorragias pueden aparecer en pacientes con alzheimer, que las decisiones políticas que había tomado los meses anteriores estaban viciadas por su enfermedad. Era un razonamiento completamente bastardo, porque cogía una asociación que puede ser real o no y la toma como realidad absoluta para poner en duda su capacidad de juicio. Esa maniobra fue muy sucia, más teniendo en cuenta que él estaba en coma. Detrás de eso había maldad. Usaron una verdad científica parcial con una finalidad política.

¿Ese prestigio que tienen los médicos nos ha llevado a rodearlos de un aura casi milagrosa? En una época materialista, que ya no cree en la trascendencia, el cuidado y la salud del cuerpo puede adquirir dimensiones casi religiosas

Dices que estamos en una época materialista, y lo estamos, pero no estamos en una época carente de creencias. Aquí el mercado marca mucho cómo vemos la verdad. Hay una tendencia en los últimos tiempos a que la medicina se haya convertido en un bien de consumo, y como tal no se escapa a las reglas del propio capitalismo. Evolucionamos hacia una filosofía del cuanto más mejor, y a una filosofía de cuanto más sofisticado sean los aparatos, mejor. Podemos vender en los medios como un avance increíble que tenemos unos robots quirúrgicos, y sin embargo tenemos una atención primaria, que es la que realmente podría afrontar las necesidades básicas de la población, en una situación precaria. Pero todo el mundo se deslumbra con el robot quirúrgico y no prestamos atención a la atención primaria. Eso tiene que ver con esa mentalidad consumista.

Y con la influencia de la industria. No en vano, la industria farmacéutica es de las que más invierte en marketing y publicidad

Y ese marketing está detrás de todos estos avances tecnológicos y de los fármacos más sofisticados. Pero precisamente el médico de familia, que está en la posición más humilde, no va a recetar ninguno de esos fármacos, y por eso la industria tampoco tiene mucho interés en promocionar esa parte del sistema.

¿Piensa que el médico tiene en las sociedades modernas, salvando las distancias, la función del sacerdote? Una figura que prescribe una moral, que obtiene su legitimidad de unos conocimientos no accesibles para la mayoría de las personas…

Creo que cada vez menos. La medicina se va convirtiendo en un elemento más de consumo. Lo vemos, por ejemplo, en el hecho de que la gente tiene un acceso mucho mayor al conocimiento. Tú introduces tus síntomas en Google y tienes unos resultados. El problema es que no estás, en general, capacitado para valorar el proceso mental que lleva a esos resultados. La gente muchas veces va a consulta con su diagnóstico autorrealizado y con una petición explícita de pruebas que creen que tienes que hacerles. Eso rebaja mucho la expectativa sacerdotal. Cada vez somos menos sacerdotes, pero no porque la gente entienda mejor lo que hacemos, sino porque la gente, inducida por un conocimiento defectuoso, acude allí con la creencia de que saben casi tanto como tú, y eso tampoco es así.

Se dice ahora que la Inteligencia Artificial podría ser capaz de sustituir a los médicos: que basta con introducir los síntomas para que la máquina dé un diagnóstico

En uno de los capítulos hablo sobre el pensamiento médico. Hay dos formas de abordar un diagnóstico. Una es la forma sistemática, que consiste en ir avanzando poco a poco a través de la conversación, por los síntomas del paciente, una primera hipótesis que se contrasta con estudios complementarios. Eso, posiblemente, lo podría hacer una máquina. Sin embargo, hay otra manera de pensar que se considera más intuitiva y que se basa en la experiencia de cada persona. Eso tengo más dudas que se pueda lograr con la Inteligencia artificial, porque ahí confluyen unos elementos, muchos absolutamente humanos, y que no estoy seguro de que se puedan replicar con un sistema cibernético. Eso en cuanto al diagnóstico, pero hay una fase terapéutica en la cual influye mucho la alianza que se va a establecer entre paciente y médico. Y ahí hay una cosa muy clara. dos médicos diferentes con el mismo paciente, incluso con el mismo diagnóstico, van a conseguir resultados diferentes que no se derivan de la valoración o del tratamiento objetivo del caso, sino de la relación terapéutica que opera en algún nivel psicológico y que unos médicos consiguen y otros no.

Al final, el cuerpo no es una máquina que tenga un manual de instrucciones

Efectivamente, no lo es.

Para la ciencia moderna el cerebro es de algún modo el sustituto del alma, la sede de las grandes funciones cognitivas, del pensamiento, de las emociones…Como médico neurólogo, ¿esto implica encarar problemas y dilemas diferentes de los que se le plantean, por ejemplo, a un urólogo?

Sí, es diferente en multitud de facetas. Prácticamente, cualquier enfermedad que afecte al cerebro va a producir cambios en la forma de ser de la persona: emocionales, cognitivos o conductuales. Y eso a nivel personal te da pie a una reflexión muy profunda acerca de lo que somos realmente, y a nivel práctico tienes que ayudar a esa persona a poder reintegrarse en la sociedad de la mejor manera posible. A veces los propios familiares tienen problemas para entender lo que está pasando. Hay una frase que se repite mucho: esta persona no es la misma que antes. Así entiendes muy bien algunas cuestiones de la naturaleza humana en las que el urólogo no tiene que entrar. A nivel ético, los principales problemas van a ser en cuestiones cercanas al final de la vida, como la que se planteó en el propio Sharon. Él durante siete años quedó en una situación de coma en la que no estaba muy claro si dentro de su cerebro había algún rastro de conciencia o no. Eso siempre resulta complicado. Las sociedades científicas están reevaluando sus protocolos porque siempre están saliendo resultados nuevos que cuestionan la forma en la que se veía esto antes. El tema de la conciencia es un tema muy complejo y está en revisión.

¿Hasta qué punto es el cerebro la causa que explica el comportamiento humano?

No tengo ninguna duda de que lo es. No tenemos ningún otro órgano que lo pueda explicar.  Si la sede no está en el cerebro, ¿dónde está?, ¿en el hígado?, ¿en el corazón? En algún momento se creyó así. Probablemente el acompañamiento biofarmacológico no nos sirva en términos absolutos, aunque alguna respuesta da. Pero el hecho de que no hayamos encontrado todas las respuestas no significa que la sede no esté ahí. Lo que significa es que todavía no tenemos los suficientes conocimientos para explicar lo que ocurre. Es cierto que los neurólogos no estudiamos personas sanas, sino a las que tienen lesiones, y cada lesión va a dar lugar a una alteración tal del comportamiento, de la emoción y de la conducta que no tenemos ninguna duda de que la sede está indudablemente ahí. ¿Cuál es la base última a nivel eléctrico o bioquímico? No lo sabemos todavía, pero creo que es cuestión de tiempo.

¿Y eso significa que el neurólogo debería tener una formación y una sensibilidad más amplia que la de otros médicos?, ¿ha desaparecido la figura del médico humanista?

Probablemente sí existe, y si te fijas la mayor parte de los divulgadores científicos son neurólogos o neurocirujanos. Creo que eso está relacionado con que la parte de biología que estudiamos va en una dimensión que está mucho más allá de lo mecánico o de lo físico.

Cuando yo estudiaba psicología, un profesor nos decía que el psicólogo que solo sabe de psicología, ni siquiera de psicología sabe. ¿Sirve eso también para la medicina?

Sí, eso también se dice de la medicina, y creo que la frase es de Cajal. Creo que es completamente cierto, porque el humanismo da una perspectiva que en ningún caso la biología pura puede dar. Es que no nos estamos enfrentando a experimentos biológicos, sino a personas. Hay otro aforismo que me gusta mucho y que dice que no hay enfermedades, sino enfermos. Es decir, que los textos o los ensayos clínicos abordan enfermedades; nosotros estudiamos enfermos. Significa que estudiamos un sistema biológico que está acoplado a una psicología, dentro de una persona que tiene una biografía, un contexto social, político, económico…y eso o lo tenemos en cuenta o vamos a fracasar. La biología queda muy corta, y la medicina tiene que englobar el humanismo porque sino no va a hacer bien su trabajo.

¿Se están convirtiendo las facultades de medicina en algo así como una autoescuela a la que se va a aprender una serie de técnicas?

No me parece que se esté convirtiendo en un taller, pero se está convirtiendo, por desgracia, en una academia para el MIR. Los seis años de la facultad culminan en una oposición, el MIR, y paulatinamente los últimos años de la facultad se están orientando hacia la respuesta a los test del MIR. Creo que eso es absolutamente limitante y perjudicial, y creo que el principal problema de la facultad de medicina es que tiene una dimensión práctica muy escasa. La facultad de medicina forma eruditos, pero no necesitamos eruditos, necesitamos gente que sepa mucho y que sepa cómo aplicar lo que sabe. Acabas siendo titulado en medicina sin tener una experiencia práctica: no sabes nada sobre enfermos, solo sobre enfermedades.

Hay una cuestión que no trata abiertamente, pero que sobrevuela todo el libro, y que es la falta de recursos en el sistema público de salud, sobre todo en la atención primaria. ¿Cómo afecta al médico esa precariedad y esa sobrecarga de trabajo?

A nivel del médico de familia es una situación de una tensión tremenda. El método médico necesita tiempo. Decía Gregorio Marañón que el instrumento principal del médico es la silla. Necesitas que la persona se siente y te cuente todo lo que tiene que contar, sino no lo vas a hacer bien. Eso a nivel individual está creando una tensión insoportable a los médicos de primaria, porque claramente ven que no pueden hacer lo tienen que hacer, sometidos a un régimen de trabajo donde tienen dos o tres minutos para ver a cada paciente. Además, si solo tienes 3 minutos vas a sustituir la conversación por la petición de pruebas complementas. Si yo puedo examinar contigo detenidamente lo que pasa, voy a ser mucho más concreto en las pruebas que voy a pedir. Sin embargo, si no tengo tiempo voy a pedir más pruebas. Eso nos lleva a que se sobrecarguen los siguientes niveles de la atención especializada. Si la atención primaria fracasa es como un juego de dominó: todo cae.