Hace más de una década José García -amigo, psiquiatra y a mi juicio el mejor Consejero de Servicios Sociales que ha tenido Asturias- comentaba su dolor impotente por la cantidad de pacientes atados en un servicio de urgencias donde trabajaba. Me relataba en concreto su impotencia cuando tras decirle a una enfermera que si se quedaba hablando con un paciente atado a su cama podía fácilmente tranquilizarlo y desatarlo, esta le contesto: ”sí, y mientras hablo tú tomas la tensión y vigilas los goteros de la docena de pacientes que tengo asignados”. Efectivamente la enfermera tenía razón: las condiciones de trabajo imponían esa práctica represiva, pero la sensibilidad de García le honraba al sentir como propio el horror de la sujeción (hagan la experiencia media hora e imagínenla varios días).
El recuerdo de ese rechazo a normalizar las ataduras de pacientes que García plasmó en un escrito para una reunión de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en Zaragoza, se me actualizo por las noticias de una polémica en el Parlamento Asturiano entre la consejera de sanidad, Concepción Saavedra, y la diputada Pilar Fernández sobre las quejas de unos adolescentes internados y atados en un hospital avilesino. La falta de empatía de ambas, la reducción del drama a un problema burocrático legal como si cumplir los protocolos legales o las órdenes médicas cerrasen el drama del encierro, y las ataduras evitando discutir la posibilidad de cambiar las condiciones reales de falta de personal y espacios acogedores que subyacen a la “necesidad” de atar pacientes a sus camas.
Actualizo en mi memoria unas imágenes del Museo del Louvre que contribuyeron a forjar mi vocación psiquiátrica. Allí un cuadro de Fleury compite con el de la Libertad guiando al pueblo en reflejar las glorias que para la razón ilustrada logró la Revolución Francesa. La gran pintura se llama El doctor Pinel Liberando a los Alienados de sus Cadenas. En el cuadro se ve a Philippe Pinel rodeado de ayudantes que rompen las ataduras de varios pacientes mientras otros esperan angustiados su turno de libertad.
El cuadro refleja tanto una práctica real de Pinel como el escándalo popular al descubrir cómo el despotismo se imponía también en los asilos: la salud pública exigía romper cadenas y abrir clausuras y asilos.
Georges Couthon, el diputado jacobino que sabrá acompañar hasta el patíbulo a Robespierre, no dudó a pesar de su parálisis en visitar los manicomios de Bicetre y La Salpetriere apoyando esas acciones simbólicas que continuaban la abolición de las Letres de Cachet que habían permitido encerrar a los libertinos que como el Marqués de Sade perturbaban el orden familiar de la vieja sociedad.
La libertad y la fraternidad debía extenderse a los encerrados que hasta entonces perdían por su locura su condición humana. Una sociedad libre no podía tolerar, según los jacobinos, islas de tiranía como conventos de clausura o mazmorras manicomiales. Philippe Pinel fue un ilustrado, condecorado por la Convención Nacional y por Napoleón. Perseguido durante la Restauración monárquica, sus prácticas liberadoras no fueron solo el reflejo de su ideología, sino también el fruto de la observación empírica.
En el manicomio de Bicetre, Pinel tuvo la fortuna de coincidir con un cuidador inteligente y piadoso llamado Jean Battiste Pussin, que sin permiso de nadie había comenzado lo que llamaba “tratamiento moral” de los allí encerrados. Pussin afirmaba que la alienación no anulaba globalmente la razón sino que persistían en los alienados islas de razón y moral que si se favorecían con escucha, respeto y humanidad hacían innecesarias las cadenas y posibles las relaciones morales .
La liberación de esas cadenas permitió a Pinel iniciar un programa científico y una clasificación de las distintas formas de locura
La liberación de esas cadenas permitió a Pinel iniciar un programa científico y una clasificación de las distintas formas de locura que hasta entonces permanecían confusas e indiferenciadas. De este proyecto nacería la psiquiatría y lo que él llamó nosología. Al desatar y humanizar aquel espacio de encierro se empezaron a individualizar tanto formas de locura a las que hoy llamamos delirios, como diversas evoluciones que hoy llamamos defectos, bipolaridades y cronicidad.
La epistemología de esa primera nosología pineliana estaba inspirada en las clasificaciones botánicas de Linneo al que Pinel admiraba. El médico francés refinaría esas observaciones sin variar el espíritu botánico de identificar especies de locura pasando la cita de generación psiquiátrica en generación hasta las actuales DSM de inconfundible aroma americano.
Y sin embargo tras el Termidor que siguió a la Revolución volvieron las cadenas y el secreto sobre ese mundo aparte que fueron los manicomios. La fenomenología y la epojé, el método de observación escogido por el gremio psiquiátrico, permitía separar y estudiar los síntomas de las locuras y el contexto manicomial en que se producían, imitando a aquellos naturalistas que describían las conductas de los monos observándolos en el zoológico
Con ello desapareció el escándalo de la locura encerrada y los tratados de psiquiatría se llenaron de metáforas sobre las esencias de cada forma de locura mediante la escucha en un despacho que cegaba la observación del espacio en que esas vivencias nacían. Estudios tan aparentenme innovadores como si el uso del ácido lisérgico producía cuadros similares a las psicosis pudo realizarse y publicarse por el Profesor Sarro en 1980 sin mencionar que una parte importante de sus pacientes estaban atados o encerrados. Se describían como síntomas esquizofrénicos “el horror al vacío” porque los asilados utilizaban hasta la última esquina del folio que se les proporcionaba por la carencia de papel que sufrían. Todo ello en un clima social en el que los manicomios no dejaron de crecer en tamaño desde la revolución industrial y lo que Foucault llamó “el gran encierro” en función de los dogmas sobre la cronicidad-peligrosidad de la locura y su necesidad de asilo-encierro.
La reforma psiquiátrica iniciada en Italia por Franco Basaglia y el grupo de Psiquiatría Democrática recogió la cita girondina y logró crear una vergüenza popular ante las instituciones del encierro. El problema psiquiátrico real no era descubrir la esencia de la locura, como pretendía la fenomenología. Basaglia nos enseñó que el encierro y la violencia institucional deformaban la locura, pues la locura que conocíamos en los tratados de psiquiatría no es la enfermedad real, sino su doble conformado tanto por las disciplinas suaves del hospital humanizado como por las duras del encadenamiento, las camisas de fuerza químicas o los abscesos de fijación. Solo negando esas instituciones podremos saber algo de la locura sin encierro clamaban desde el movimiento de Psiquiatría Democrática.
Esa generación, connotada negativamente como antipsiquiátrica, o más benevolentemente de reformadora, logró claros progresos en el cierre de los grandes manicomios, pero como muy bien pronosticó Foucault, una sociedad capitalista sería incapaz de existir sin represión y por ello abriría tantas camas en las cárceles como camas cerraba en los manicomios.
Por desgracia la profecía se cumplió íntegramente provocando una reactualización de las disciplinas duras que ya no escandalizan a nadie. Desde los reformatorios de jóvenes a los asilos para viejos, las ataduras vuelven a aceptarse como necesidades rutinarias, eso sí, “humanizadas” por los protocolos burocráticos de rigor.
La gestión de los riesgos sigue siendo el gran argumento para justificar la sujeción mecánica en las instituciones totales. Fugas, suicidios o agresiones, son los fantasmas que generan esas necesidades. Los temores no son infundados y todos los psiquiatras tenemos en la memoria suicidios consumados mediante los medios más inverosímiles en las unidades psiquiátricas más vigiladas. Cuando se abrieron las puertas del psiquiátrico de Oviedo una pareja de internadas se fugó y cometió un suicidio pactado en las aguas de la Playa de San Lorenzo de Gijón.
Defender y practicar como entonces la política de puertas abiertas en las unidades de internamiento con cero ataduras, exigía tanto un esfuerzo colectivo de todo el personal con conciencia de equipo para dialogar y contener las conductas disfuncionales, como crear en esos espacios un clima de confianza y comunidad terapéutica para el apoyo mutuo de los internados, así como su expresión en asambleas diarias que verbalizaban incidentes y proponían soluciones.
Ese modelo -sin duda con fuertes cargas de utopismo- que priorizaba la libertad sobre la seguridad, quebró ante la suma de varias fuerzas autoritarias. Las familias de los pacientes en su mayoría se escandalizaban de esas libertades y cada fuga o no digamos cada suicidio, ocasionaban reclamaciones judiciales que empezaron a asustar al personal cuidador. Incapacitar a los enfermos y asignarles un familiar como responsable decidió el conflicto: mientras los pacientes deseaban unidades abiertas, sus familias las deseaban cerradas y esa voluntad se cumplió. Los tratamientos obligatorios y la judicialización del control colaboró en medicar a los pacientes con neurolépticos retardados. Estos llegaban a veces esposados por la policía municipal a recibir la inyección correspondiente. Finalmente el clamor social ante delitos, vagabundeos y mendicidad de los pacientes liberados del manicomio dio la puntilla al espíritu reformador. De nuevo la sociedad exigía orden. Las puertas de las unidades de psiquiatría se cerraron y se convirtieron en mini manicomios en los que los pacientes veteranos echaban en falta el viejo encierro donde “por lo menos se podía salir al patio a echar un cigarro”.
El final de la utopía se cierra con desánimo: escaso personal para una demanda de creciente de malestares psiquiatrizados, y escaso el tiempo para escuchar, acompañar y contener las conductas de los internados. Al tiempo, la industria farmacéutica logra usos masivos de neurolépticos, y la administración burocratiza protocolos de contención tan laxos como para que cualquier visita a una unidad psiquiátrica deje ver como las ataduras no son la excepción sino la norma del ingreso psiquiátrico. ¿Cuántos internados están atados hoy en Asturias? Es difícil de saber pero poco importan los números cuando las cadenas causan hoy tan poco escándalo provocan que ni merecen contarse prevaleciendo el consentimiento con las instituciones regidas por el secreto y el encierro.
Consentimiento sustentado en la ausencia de redes sociales, de tribus familiares que repartan el difícil cuidado de locos, viejos y disociales. La norma de que “cada palo aguante su vela” genera una demanda social de autoridad y espacios de reclusión donde descargar como desechos humanos a los diferentes que precisen cuidados o constituyan un riesgo a vigilar. Dar la palabra a los que sufren esos “tratamientos”, escuchar sus relatos del horror que presiden sus ingresos, quizá sería el primer paso para poder volver a contemplar sin vergüenza el cuadro de Fleury.
